【全面深化改革 谱写红土新篇】
全市二级以上定点医疗机构患者住院费用降低8.5%;2023年全市次均住院个人自付费用同比下降12.7%;全市503家参与清算的医疗机构中,312家实现结余,占比61.83%,结余总金额为1.23亿元……一组组数据彰显出我市探索推进按病种分值付费(DIP)改革国家试点工作取得的显著成效。
为了给人民提供更加满意的医疗服务,赣州积极向上争取成为DIP改革国家试点城市,通过医保支付方式改革推动医疗卫生体制改革向纵深推进,同步在全省率先实现市、县医疗保障机构垂直管理和医保基金统收统支改革。
自2020年11月被确定为DIP国家试点城市以来,我市试点工作取得了阶段性成果,2021年至2022年,在国家医疗保障局组织的交叉评估中,均获评优秀等次,并被授予全国DIP改革12个示范点之一,提前1年完成国家医疗保障局、省医疗保障局支付方式改革三年行动计划“四个全覆盖”任务。
“打包”付费促医疗机构提质增效
传统的医保支付方式为按项目付费,主要是根据患者住院期间诊治过程中用到的服务项目、药品耗材等使用情况进行结算,医保根据费用按比例进行报销。
“这种医保支付方式下,医院不会控费,给患者多做项目,医院收入更高,容易造成医保基金超支、过度医疗,也增加群众负担。”赣州市医疗保障局医药服务管理科(医药价格和招标采购科)科长钟海滨说。
DIP是区域点数法总额预算和按病种分值付费两者结合而成的一种新型医保支付方式,运用大数据技术对病种进行分类组合,根据病种组合对医疗资源的消耗赋予分值,结合年度基金预算确定结算点值,再根据点值、分值及基金报销比例确定基金支付金额,基金支付不再按项目付费。
“比如根据大数据测算,治好阑尾炎需要8000元,那么只要医院看好一名阑尾炎患者,不管病人做了什么检查、用了什么药、住了多久的院,医院都是收到8000元。假如某医院花了1万元才治好患者,就会亏钱,而另一医院花7000元就治好了,就有结余。” 钟海滨说。
这种“打包”付费的方式,在促使医院控费的同时,也引导推动医疗机构实行内部精细化管理。
赣州市医疗保障局通过建立分级分类清算、定期通报、培训辅导等制度,DIP管理的精细化、专业化水平不断提升,医疗机构内部普遍建立了医保、病案、信息、质控共同参与的DIP付费工作团队,构建了DIP三级管理体系,减少了医疗资源的浪费,规范了医务人员的诊疗行为,医疗服务质量水平实现了有效提升。
“不同的病种赋予不同的分值,这就好比大集体生产队计工分,不同类型医疗机构为参保人看好不同的病,根据疾病大小给予不同的工分,医疗机构年底累计总工分来兑现与医保之间结算付费。”钟海滨介绍。
DIP改革作为精细化管理的工具,引导医疗机构优化成本结构,不再盲目扩张收病人,促使医疗机构从“粗放式发展模式”向“内涵式发展模式”转变,从“数量型”向“质量型”转变,从“增收驱动”向“成本驱动”转变。
“四个相同”助分级诊疗走深走实
2023年赣县区王母渡镇中心卫生院,DIP清算4849人次,整体结余56万元。由清算数据分析,卫生院充分发挥一级医院功能定位,合理收治住院病例,最终实现结余,分级诊疗效果凸显。
围绕“同病同质同治同价”,我市制定了365组基层病种,不受医疗机构等级系数影响,实现“同病同价”,进一步引导高等级医院把收治重心放到危急重症、疑难杂症上,从而促进分级诊疗。
我市通过积极主动地向粤港澳大湾区等地区借鉴学习优秀经验,不断深入推动中医改革创新,坚持中西医同病同效同价原则,探索将中医优势病种扩展至183种,增加了中医入组率,通过合理测算增加中医优势病种分值,预计平均每组增加标准费用300元至2000元。在具备条件的二级以上定点医疗机构中开展“中医日间病房”医保结算试点工作。
赣州还加大了对大病、新技术等的激励力度,支撑医疗机构重症等学科发展。我市建立了数据上传、大数据校验、实时反馈、医院修订的循环机制,延续上年度清算“非接触式”线上病案交叉审核模式,全市DIP特病单议比例达5.1‰。
2023年清算,全市大病+新技术、极端病例、复杂转科等补偿涉及9508人次,合计总补偿3.13亿元,有力地保证了全市危急重症患者的救治及新技术项目的开展。
控费提质为患者减轻就医负担
医保支付方式改革对参保人有什么影响?普通群众能享受到改革的红利吗?这是老百姓最关心的问题。
市医疗保障局医药服务管理科(医药价格和招标采购科)郭燕介绍,DIP付费改革是医保部门对定点医疗机构支付方式发生改变,医疗机构与参保患者仍按原有方式结算。DIP对参保人不发生直接影响,但DIP付费改革通过激发医疗机构控费提质的内生动力,使参保人实际个人支出相对减少,就医体验感进一步增强。
“因为治好同一个病,不论花费多少,给予同样的分值,也就是同样的价钱,那么医院要获得最大绩效,就需要选择最合理的治疗方案,避免大处方、套餐式检查,能够调动医院控费的主动性和积极性。总的治疗费用降下来了,患者需要自付的部分自然也下降了。”郭燕说。
一组数据可以体现出减轻群众就医负担效果显著,根据清算结果显示,2023年全市住院次均费用、次均住院个人自付费用、次均住院床日分别同比下降2.06%、12.7%、2.7%,充分表明在DIP付费模式下,医院治疗成本持续降低,患者的负担也同步得到了显著减轻。患者个人负担明显降低,但享受的医疗服务水平并未因控费而降低,参保人安全感、幸福感、满意度进一步提升。